Bienvenido a la Oficina ENVISION OPTIQUE Dr. Michael R. Obregon Board Certified Optometric Physician Por favor llene la forma lo más completo posible, y deje saber a nuestro personal de alguna pregunta.INFORMACIÓN GENERALNombre Completo* Primer Nombre Appellido Sexo:*MFFecha de Nacimiento*Empleador:*Ocupacion:*#Tel. Primario:*#Tel. Secondario:*Direccion Email:* Methodo preferido de Contacto:*TelephonoTexteaEmailDireccion:* Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country HISTORIA MÉDICAPor favor liste cualquier condición médica en la actualidad o en el pasado:*Por favor liste los medicamentos actuales (anticonceptivos, hormonas, gotas oculares, suplementos):*Nombre de su doctor principal:*#Tel:*Fecha de su último examen físico:*REVISIÓN DE SISTEMAS MEDICOS*SíNoFamiliaAlergiasHipertensionEnfermedad CorazonDiabetesGastrointestinal (Digest.)CancerEndocrino/ TiroidesOido-Naiz-GargantaDolores de cabezaUrinarioSangre LymphaticoRespiratorias/PulmonesInfecciosoSi ha seleccionado "familia", por favor, especifique la condición y quien:CondiciónQuien HISTORIA OCULAR / SÍNTOMAS*SíNoVision borrosaDouble VisionLectura CansadaPuntos FlotandoCataratasProblemas de ParpadosGlaucomaProblemas LacrimalesCirugia OcularTrauma OcularAlto Uso ComputadoraDeportes ActivoOtroOtro:Hay algo más que debemos saber?INFORMACIÓN DEL SEGUROSEGURO DE VISION:Nombre del Seguro:*Poliza / ID #:*Usted es el principal en la poliza?*SíNoSi no es Principal-Nombre del Principal:Relacion con el principal en la poliza:SEGURO MEDICO:Nombre del Seguro:*Poliza / ID #:*Usted es el principal en la poliza?*SíNoSi no es Principal-Nombre del Principal:Relacion con el principal en la poliza:MOTIVO DE LA VISITARazon de su visita?*(por ejemplo: lentes de contacto, problemas oculares, lentes nuevos)Cómo se enteró de nosotros?*sitio web, amigo, familia (por favor, escriba el nombre)?Exige su trabajo necesidades especiales de la visión?* Si No Tiene resequedad persistente en los ojos?* Si No Esta interesado en cirugía correctiva con láser?* Si No Esta interesado en eliminar lentes sin cirugía?* Si No Exige su trabajo necesidades especiales de la visión?*SíNoActividades/Pasatiempos requieren necesidades especiales?*SíNoEstá usted interesado en lentes de contacto?*SíNoEstá usted interesado en la cirugía láser correctiva?*SíNo