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Envision Optique
Dr. Michael R. Obregon
Optometric Physician

We are located in the heart of Coral Gables, 3 blocks south of
Miracle Mile - facing the circle park

Our staff members speak English, French and Spanish

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Bienvenido a la Oficina

ENVISION OPTIQUE
Dr. Michael R. Obregon
Board Certified Optometric Physician

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- F
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#Tel. Secondario:*
Direccion Email:*
Methodo preferido de Contacto:*
- Telephono
- Textea
- Email
Direccion:*
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HISTORIA MÉDICA
Por favor liste cualquier condición médica en la actualidad o en el pasado:*
Por favor liste los medicamentos actuales (anticonceptivos, hormonas, gotas oculares, suplementos):*
Nombre de su doctor principal:*
#Tel:*
Fecha de su último examen físico:*

REVISIÓN DE SISTEMAS MEDICOS*

	Sí	No	Familia
Alergias
Hipertension
Enfermedad Corazon
Diabetes
Gastrointestinal (Digest.)
Cancer
Endocrino/ Tiroides
Oido-Naiz-Garganta
Dolores de cabeza
Urinario
Sangre Lymphatico
Respiratorias/Pulmones
Infeccioso

Si ha seleccionado "familia", por favor, especifique la condición y quien:
Condición Quien
HISTORIA OCULAR / SÍNTOMAS*
Sí No
Vision borrosa
Double Vision
Lectura Cansada
Puntos Flotando
Cataratas
Problemas de Parpados
Glaucoma
Problemas Lacrimales
Cirugia Ocular
Trauma Ocular
Alto Uso Computadora
Deportes Activo
Otro
Otro:
Hay algo más que debemos saber?
INFORMACIÓN DEL SEGURO
SEGURO DE VISION:
Nombre del Seguro:*
Poliza / ID #:*
Usted es el principal en la poliza?*
- Sí
- No
Si no es Principal-Nombre del Principal:
Relacion con el principal en la poliza:
SEGURO MEDICO:
Nombre del Seguro:*
Poliza / ID #:*
Usted es el principal en la poliza?*
- Sí
- No
Si no es Principal-Nombre del Principal:
Relacion con el principal en la poliza:
MOTIVO DE LA VISITA
Razon de su visita?*
(por ejemplo: lentes de contacto, problemas oculares, lentes nuevos)
Cómo se enteró de nosotros?*
sitio web, amigo, familia (por favor, escriba el nombre)?
Exige su trabajo necesidades especiales de la visión?*
- Si
- No
Tiene resequedad persistente en los ojos?*
- Si
- No
Esta interesado en cirugía correctiva con láser?*
- Si
- No
Esta interesado en eliminar lentes sin cirugía?*
- Si
- No
Exige su trabajo necesidades especiales de la visión?*
- Sí
- No
Actividades/Pasatiempos requieren necesidades especiales?*
- Sí
- No
Está usted interesado en lentes de contacto?*
- Sí
- No
Está usted interesado en la cirugía láser correctiva?*
- Sí
- No

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Envision Optique

2726 Ponce De Leon Blvd
Coral Gables, FL 33134

Phone: 305-444-9600
Email: mail@envisionoptique.com
(Do not send personal health information by email.)

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Tuesday: 10:00 AM - 7:00 PM
Wednesday: 10:00 AM - 7:00 PM
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