ENVISION OPTIQUE
Dr. Michael R. Obregon
Board Certified Optometric Physician

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HISTORIA MÉDICA

Por favor liste cualquier condición médica en la actualidad o en el pasado:*

Por favor liste los medicamentos actuales (anticonceptivos, hormonas, gotas oculares, suplementos):*

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REVISIÓN DE SISTEMAS MEDICOS*

	Sí	No	Familia
Alergias
Hipertension
Enfermedad Corazon
Diabetes
Gastrointestinal (Digest.)
Cancer
Endocrino/ Tiroides
Oido-Naiz-Garganta
Dolores de cabeza
Urinario
Sangre Lymphatico
Respiratorias/Pulmones
Infeccioso

Si ha seleccionado "familia", por favor, especifique la condición y quien:

Condición	Quien

HISTORIA OCULAR / SÍNTOMAS*

Otro:

Hay algo más que debemos saber?

INFORMACIÓN DEL SEGURO

SEGURO DE VISION:

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Poliza / ID #:*

Usted es el principal en la poliza?*

Sí
No

Si no es Principal-Nombre del Principal:

Relacion con el principal en la poliza:

SEGURO MEDICO:

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Relacion con el principal en la poliza:

MOTIVO DE LA VISITA

Razon de su visita?*

(por ejemplo: lentes de contacto, problemas oculares, lentes nuevos)

Cómo se enteró de nosotros?*

sitio web, amigo, familia (por favor, escriba el nombre)?

Exige su trabajo necesidades especiales de la visión?*

Si
No

Tiene resequedad persistente en los ojos?*

Si
No

Esta interesado en cirugía correctiva con láser?*

Si
No

Esta interesado en eliminar lentes sin cirugía?*

Si
No

Hidden

Exige su trabajo necesidades especiales de la visión?*

Sí
No

Hidden

Actividades/Pasatiempos requieren necesidades especiales?*

Sí
No

Hidden

Está usted interesado en lentes de contacto?*

Sí
No

Hidden

Está usted interesado en la cirugía láser correctiva?*

Sí
No

	Sí	No
Vision borrosa
Double Vision
Lectura Cansada
Puntos Flotando
Cataratas
Problemas de Parpados
Glaucoma
Problemas Lacrimales
Cirugia Ocular
Trauma Ocular
Alto Uso Computadora
Deportes Activo
Otro

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