Consent Form – Spanish – Existing Patient

Name: Envision Optique
Address: 2726 Ponce De Leon Blvd, Coral Gables, FL, 33134, US
Telephone: 305-444-9600
Price range: $000 - $300

ENVISION OPTIQUE
Dr. Michael R. Obregon
Board Certified Optometric Physician
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE IMÁGENES DE RETINA DIGITAL
Envision Optique ofrece ahora un examen diagnostico de alta tecnología llamado “Imagen Digital de la Retina”. Esto es una extensión detallada del examen completo de los ojos, que captura una imagen del fondo de ojo (la retina) con una cámara digital de alta definición. La imagen digital, puede ayudar en la detección precoz de enfermedades oculares como la retinopatía diabética, degeneration macular, glaucoma, lesiones precancerosas, y agujeros o desgarros de retina.
Este procedimiento es altamente recomendado para todos nuestros pacientes. Mientras que la imagen digital no es siempre un reemplazo para la dilatación, es una manera cómoda y no invasiva para documentar una retina sana normal en un momento dado. Algunos pacientes pueden necesitar ser dilatados y las fotos tomadas, si se detecta la enfermedad.
Hay un cargo nominal de $40 para esta prueba, que no está cubierto por beneficios de examen routinario.
Por favor marque uno:
- Yo QUIERO tomar el examen en este momento
- Yo NO QUIERO tomar el examen en este momento
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DILATACION DE PUPILAS
DILATACION DE LA PUPILA, es un procedimiento donde se usan gotas para agrandar las pupilas. Esto le permitirá al Dr Obregón comprobar si hay enfermedades o condiciones que pueden resultar en la pérdida de la visión. Su visión estará borrosa o nublada para manejar y especialmente la lectura. Sus ojos estarán sensibles a la luz por cerca de 3-4 horas. Gafas desechables están disponibles bajo petición. No hay ningún cargo adicional para esta prueba.
Por favor marque uno:
- ME ESTOY TOMANDO FOTOGRAFIAS DIGITALES pero entiendo que la dilatación puede ser necesaria si se encuentra una infermedad ocular.
- YO NO QUIERO DILATARME las pupilas hoy. Comprendo que estoy liberando esta oficina de cualquier action legal o responsabilidad por no hacer este examen.
- YO HARE UNA CITA para la dilatación en una fecha futura.
- YO QUIERO DILATAR MIS PUPILAS en este momento, y comprendo que mi visión puede verse afectada.
TU NO QUIERO DILATARME las pupilas hoy, porque:
REVISIÓN O RECIBO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, FACTURATION, Y LA PROGRAMACION
Por favor escriba sus iniciales en cada sección para indicar el reconocimiento.
Initial
Por este medio reconozco que he recibido o tenido la oportunidad de revisar una copia de las Prácticas de Privacidad del Dr. Michael R. Obregón, OD PA, que hace negocios como ‘Envision Optique’.
Initial
Por este medio autorizo a esta oficina a dar qualquier information necesaria y relevante a mi seguro, para el reclamo del mismo. Yo entiendo que soy responsable de todos los cargos no cubiertos por mi seguro de visión o seguro médico.
Initial
Entiendo que todas citas hecha por mí constituyen tiempo reservado para mí, y que qualquier cambio requiere una antelación mínima de 24 horas. Citas perdidas están sujetas a un cargo de $50.
He leído esta notificacion y he tenido la oportunidad de hacer preguntas que pueda tener en relación con este contenido. Mi firma abajo indica plena comprensión y reconocimiento de las opciones y las polícas descritas anteriormente.
Firma del Paciente / Padre
Nombre del paciente
Fecha
Date Format: MM slash DD slash YYYY

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE IMÁGENES DE RETINA DIGITAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DILATACION DE PUPILAS

REVISIÓN O RECIBO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, FACTURATION, Y LA PROGRAMACION

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